日本禁煙科学会

　「日本禁煙科学会認定　禁煙支援士」の認定条件である実績レポートの作成方法や記入項目、サンプルを記載したページです。

禁煙支援士 実績レポートについて

【実績レポート】

　実績レポート点　

　実績レポートは、
　　　　・「禁煙支援士」認定申請時
　　　　・「初級禁煙支援士」から「禁煙支援士」にステップアップ申請時
に提出します。

　実績レポートは、提出１件について実績レポート点１点が付与されます。

　実績レポート書式　

　書式は「禁煙推進企画」及び「禁煙支援事例」の2種類です。申請書に記載する支援実績の種類に応じて、適宜、使い分けて下さい。

■書式１：禁煙推進企画

　禁煙推進企画のレポートは、申請者が計画立案や準備に主体的に関わったり主催した場合に限ります。 講師として禁煙防止教育で話をする・講習会の講師を勤める・禁煙パンフレットの制作等は、その講習会の立案や授業計画や制作企画段階から関わった場合に申請できます。依頼を受けて講演した・依頼を受けて執筆したなど、非主体的な関わりの場合は禁煙推進企画レポートとして申請できません。

■書式２：禁煙支援事例

　禁煙支援事例のレポートには、禁煙成功不成功や対象者の性別年齢は問いません。診療以外の場の禁煙支援の重要性に鑑み、学校や薬局、職域、地域など診療の場以外での禁煙支援事例も含むことができます。申請者禁煙支援対象者とどのように関わり、何を学んだかが伝わるように明確に記載して下さい。

表１．禁煙支援士申請時提出書類　実績レポート書式

	書式1.禁煙推進企画	書式2.禁煙支援事例
書式	禁煙推進企画(doc)	禁煙支援事例(doc)

【実績レポートの作成】

　実績レポート作成方法　

　実績レポートの作成に際しては、下記に掲載された表２及び表３を参照して下さい。

　記載レポート数　

　実績レポートの記載レポート数は「禁煙推進企画」「禁煙支援事例」を合わせて5ケです。沢山の実績をお持ちの場合も、申請に提出いただくのは５ケだけですので、ご自分で厳選した５ケを提出して下さい。

　実績レポートのファイル数は、最大２つ　

　実績は簡潔にまとめて下さい。必要に応じて「禁煙支援企画」「禁煙支援事例」とも、それぞれ複数の実績レポートを記載した複数ページからなる別々のファイルにまとめて下さい。

　画像の貼り付け等　

　必要に応じて、Wordファイル内にはjpeg画像やMS-Excel表を貼りつけることができます。

禁煙支援士 実績レポート サンプル及び記入項目

　禁煙支援士認定申請時の実績レポートのサンプル、記載する記入項目は表２及び表３の通りです。

表２．禁煙支援士申請時提出書類　実績レポート サンプル

	書式1.禁煙推進企画	書式2.禁煙支援事例
サンプル	禁煙推進企画 サンプル１(pdf) 禁煙推進企画 サンプル２(pdf) 禁煙推進企画 サンプル３(pdf) 禁煙推進企画 サンプル４(pdf) 禁煙推進企画 サンプル５(pdf)	禁煙支援事例 サンプル１(pdf) 禁煙支援事例 サンプル２(pdf) 禁煙支援事例 サンプル３(pdf) 禁煙支援事例 サンプル４(pdf)
MEMO	(注)上表において、サンプルはpdfファイルに変換されていますが、申請時、提出頂く書式はMS-Word(doc)ファイルです。

表３．禁煙支援士申請時提出書類　実績レポート記入項目

	書式1.禁煙推進企画	書式2.禁煙支援事例
１	レポートＮｏ．を記載(連番で1〜5)	レポートＮｏ．を記載(連番で1〜5)
２	事業紹介 (1)事業名 (2)開催地区 (3)対象（予定人数・参加人数など） (4)スタッフ（人数・職種など）	支援対象者個人の記録 (1)氏名（イニシャルのみ） (2)性・年齢 (3)1日の喫煙本数 (4)初回のかかわり日
３	企画目的（短期・長期どちらでも可）	支援の場と関与 （禁煙教室参加、健診事後指導の面談時、保健室来所、病児の親、薬局での薬処方時など）
４	実施内容 （プログラム、実際におこなったシナリオなど）	支援の状況や支援経過、支援後の気づきと行動変化 （タバコに対する認識、禁煙による身体変化、心理的面など）
５	感想や自己評価・気付いたこと等 （組織、参加者、スタッフ、評価など）	感想や自己評価・気づいたことなど (タバコに対する認識、禁煙による身体変化、心理的面など）
６	その他特記事項 (1)参考文献（特に用いた文献がなければ記載せずに可） (2)その他特記事項	その他特記事項 (1)参考文献（特に用いた文献がなければ記載せずに可） (2)その他特記事項

【実績レポート記入のヒント】

　医師・看護師以外の職種の方や非医療者が申請する場合等　

　「二コチンパッチを薬局窓口で販売する場合に、きちんとした病歴を聴取してそれに応じた支援をおこなったが、その後来訪なし」という場合でも、その事例から何を感じ、何を学んだかが記載されていれば支援実績とすることができます。

　禁煙支援実績や禁煙推進事例については、それぞれの職種の特徴に鑑み合否を決定しています。

　とくに薬剤師や栄養士、検査技師、歯科など、医師看護師以外の職種の方や非医療者が申請する場合には、禁煙支援実績や禁煙推進事例に職種による特殊性を考慮しますので、安心して申請ください。 自分の職種ではこうした支援が精一杯だが申請したいといった場合も、遠慮なく委員会にメールにて相談ください。

例）　非医療者（学校教職員）の場合

• 学校で生徒に禁煙をすすめた。
• 学校で自分が企画して喫煙防止授業をした。
• 職場で禁煙推進を提言した。
• 保護者会によびかけて禁煙の講演会を開催した。
• 生徒が学校祭で禁煙について発表するのを助けた。

（注意　雇われて講師として話をしたのは実績にはなりません）

などもそれぞれを１つの実績として記載できます。 実績レポートの作成に際しては、上記の表２及び表３を参照して下さい。