資料

入会申し込みメール送付方法

各  位

 日本禁煙科学会への入会申し込みは、入会案内のページから専用の申し込みフォームに直接必要事項を記入頂くことになっていますが、MACユーザーの方、または何らかの理由でエラーとなり送信できない場合は、お手数ですが、メールにて直接事務局にお申し込み下さい。
 申し込み方法は下記の通りです。

  • メール送付先 ( メールアドレス )
  • メール件名:日本禁煙科学会入会申し込み
  • メール本文:下記の枠内をクリップボードにすべてコピーし、メール本文に貼り付けた上、必要事項を記入して送信して下さい。記入間違い・記入漏れ等のないようご注意下さい。
                             日本禁煙科学会 事務局

日本禁煙科学会 入会申し込み様式(メール用)

■氏名・性別・生年月日
氏名     :
氏名(全角かな):
性別(選択)  :男性 or 女性
生年月日   :西暦   年  月  日
E-mail(半角) :

■自宅連絡先
郵便番号   :
住所     :
住所(ビル名) :
電話番号(半角):
Fax番号(半角) :

■勤務先・学校等
勤務先/学校名:
所属役職   :
郵便番号(半角):
住所     :
住所(ビル名) :
電話番号(半角):
Fax番号(半角) :

■その他
会員区分(選択):一般会員 or 学生会員
専門分野・職種(現在の専門分野および職種の両方を記載):
出身校/卒年度:
印刷物の郵送先(選択) :自宅 or 勤務先/学校

連絡事項(空白や句読点等を含み250文字まで記入可能):
  禁煙健康ネット参加中(←参加していない場合は削除する)
  以下に連絡事項を記入